Форма для подання проекту

Завантажити форму подання проекту можна ТУТ

Додаток 1

до Положення про бюджет участі

(громадський бюджет)

в Іванівській об’єднаній

територіальній громаді

затверджено рішенням 14 сесії

1 скликання від 14 грудня 2017 року

Аплікаційна форма подання проекту

для реалізації у _____році

Заповнюється посадовою особою	*Дата надходження*
	*Номер у реєстрі проектів*
	*ПІП та підпис особи,що реєструє*

Всі пункти є обов’язковими для заповнення!

Назва проекту ( не більше 10 слів):

Категорія проекту

Безпека та громадський порядок

Енергозбереження

Навколишне середовище

Спорт та туризм

Культура та освіта

Комунальне господарство

Локація проекту ( село)

4. Адреса, назва установи/ закладу, будинку

Короткий опис проекту (не більше 50 слів):

Проблема ( передумови, обґрунтування необхідності реалізації проекту):

Мета проекту:

Пропоноване рішення розв’язання проблеми і його обґрунтування:

Для кого цей проект (основні групи мешканців, які зможуть користуватися результатами реалізації завдання):

Орієнтовна загальна вартість проекту:

Очікуваний термін реалізації проекту:

Ваш особистий внесок, співучасть у реалізації проекту:

БЮДЖЕТ ПРОЕКТУ

№ п/п	Найменування товарів (робіт, послуг)	Кількість, од.	Ціна за одиницю, грн.

Інформація про автора проекту

(всі пункти є обов’язковими для заповнення)

По батькові

Дата народження (ДД/ММ/РРРР)

Серія і номер паспорту

+380

Адреса реєстрації

Адреса проживання

Електронна пошта (якщо ви бажаєте мати електронні повідомлення)

Рід занять

Школяр Студент Працюю Безробітний Пенсіонер

Як ви дізналися про Бюджет участі (громадський бюджет)?

Телебачення та радіо

Друковані засоби масової інформації

Сайт Іванівської об’єднаної територіальної громади

Зовнішня реклама

Соціальні мережі

Друзі, знайомі

Депутати сільської ради

Навчальні заклади

Додатки до заявки:

Бланк підтримки проекту з підписами людей,що його підтримали

Бюджет проекту

Фото, схеми, креслення, малюнки, що демонструють очікуваний результат ( за бажанням)

Згода на обробку персональних даних:

Я,___________________________________________________________________народився (лася) «___»________________року, паспорт ___________, виданий

зареєстрований за адресою: ____________________________________________

відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» від 1 червня 2010 року № 2297-УІ, шляхом підписання цього тексту, даю згоду на обробку моїх персональних виключно для реалізаціїПрограми «Бюджет участі (громадський бюджет) Іванівської сільської об’єднаної територіальної громади».

Мої персональні дані, на обробку яких я даю цю згоду, можуть бути передані третім особам тільки у випадках, передбачених законодавством України.

«_____» _________року.______________________________

Я погоджуюся з тим, що:

заповнений бланк ( за виключенням п.14* та додатку) буде опубліковано на офіційному сайті Іванівської територіальної громади в рубриці «Бюджет участі»;
на можливість модифікації, об’єднання проекту з іншими завданнями, а також його реалізації в поточному режимі;
можливе уточнення проекту, якщо його реалізація суперечитиме Законам України чи сума в ____році перевищить максимальний обсяг коштів, визначених на його реалізацію.

З Положенням про бюджет участі Іванівської сільської ради ознайомлений і приймаю умови.

«_____» _________року.______________________________

Зауваження автора (примітки) : ____________________________________________________________________

СПИСОК ОСІБ, ЯКІ ПІДТРИМАЛИ ПРОЕКТ*

Я підтримую громадський проект для реалізації у ______році

Назва проекту:

Автор проекту: